Diagnostyka i leczenie Bradykardii
Rodzaj i sposób leczenia bradykardii zawsze dobierany jest indywidualnie.
Podstawą do podjęcia decyzji są testy autonomiczne z wykorzystaniem testu pochylniowego oraz próba atropinowa. Potwierdzają one, że istnieje zależność zakłóceń rytmu serca od nerwu błędnego.
Najistotniejszy jest wywiad, który naprowadza lekarza, w jakich sytuacjach i jakie objawy szczegółowe odczuwa chory. Złotym standardem jest zapis EKG. Bardzo istotne, żeby objawy były z nim skorelowane. Należy potwierdzić, że w momencie poczucia zmęczenia, pojawia się także spowolnienie pracy serca, np. do 35 uderzeń na minutę, że w momencie omdlenia wystąpił blok przewodzenia serca albo praca serca zatrzymała się na 10 sekund.
Najlepszym rozwiązaniem jest wszczepienie rejestratora zdarzeń pod skórę, który monitoruje EKG. Chory za pomocą pilota może po omdleniu zarejestrować sytuację, która doprowadziła do takiego stanu. Analiza zapisu, badanie Holter EKG, EKG zwykłe, próby autonomiczne oraz wykluczenie innych powodów bradykardii pozwalają skierować pacjenta na zabieg kardioneuroablacji wykonywany w kilku ośrodkach w kraju.
Kardioneuroablacja
Kardioneuroablacja jest metodą, która wpływa na unerwienie serca, na końcówki nerwów, powodujących, że serce stale lub napadowo pracuje zbyt wolno.
Metoda ta stanowi alternatywę dla wszczepienia rozrusznika serca. Jeśli nerw błędny patologicznie wpływa na serce, możliwe jest zlikwidowanie połączenia nerwu z sercem na poziomie przedsionków i zniwelować jego wpływ. Zabieg wykonywany jest mało inwazyjnie poprzez naczynia żylne z asystą anestezjologa i inżynierów oraz lekarza sterującego elektrodami.
Kardioneuroablacja – opis zabiegu
Zabieg wykonywany jest w asyście lekarza anestezjologa, w znieczuleniu ogólnym, żeby organizm pozbawiony był bodźców stresowych. Stosowane są cewniki identyczne jak w przypadku klasycznego zabiegu ablacji. Przez nakłucia w żyłach udowych wprowadzane są elektrody do serca i badany jest układ elektryczny serca oraz prawidłowy bądź nieprawidłowy stan rozrusznika, węzła zatokowego, łącza przesionkowo-komorowego, następnie – wykonywana jest stymulacja nerwu błędnego w okolicy żyły szyjnej wewnętrznej. Występuje wówczas przerwa w pracy serca i aplikowany jest precyzyjnie prąd, w miejscach anatomicznych odruchów stymulacji, gdzie znajdują się włókna nerwowe.
TELE- SPACER
Populacja badana:
- + 100 pacjentów w grupie randomizowanej
- + 200 pacjentów w grupie obserwacyjnej
- Wiek 18-75 lat
- Wskazania do planowej implantacji stymulatora zgodnie z wytycznymi ESC z 2021 r.
I faza rekrutacji -> AVB + dodatni test atropinowy
II faza rekrutacji -> telemonitoring + testy autonomiczne
GRUPA A
zoptymalizowana
terapia stymulatorem
zalecana w wytycznych
ESC
GRUPA B
kompleksowa ocena z
możliwością CNA
i odroczeniem
wszczepienia PM
Randomizacja
1:1
GRUPA C (rejestr)
poprzez wspólne podejmowanie decyzji (shared decision making – SDM),
interwencja z możliwością wszczepienia stymulatora, CNA lub wyłącznie
obserwacji
GRUPA B
kompleksowa ocena z
możliwością CNA
i odroczeniem
wszczepienia PM

Pytania i odpowiedzi
Przeciwwskazania do wykonania kardioneuroablacji sąpodobne jak do ablacji serca: ostra infekcja, zakażenie, brak współpracy z chorym, liczne dodatkowego obciążenia, brak możliwości leczenia przeciwzakrzepowego przez kilka tygodni po zabiegu.
Przeciwwskazaniem może być usuwalna przyczyna zaburzeń układu autonomicznego lub nieodwracalne, organiczne uszkodzenie układu przewodzącego serca i węzła zatokowego. Dodatkowo uszkodzenie nerwubłędnego i parasympatycznej części układu nerwowego serca, które należy wcześniej ocenić może spowodować, że zabieg kardioneuroablacji nie będzie wskazany, bo nie osiągnie się pożądanych celów.
Powikłania przy zabiegu mogą dotyczyć 1-3% poważnych powikłań zbliżonych jak dla migotania przedsionków –izolacji żył płucnych; tamponada serca, uszkodzenie serca i naczyń, uszkodzenie zastawek i nerwu przeponowego, uszkodzenie i węzła zatokowego i przedsionkowo komorowego.
Nie są znane regularne długotrwałe obserwacje powyżej 3 lat, ale długotrwałe obserwacje potwierdzają u ponad 90% chorych skuteczny efekt i brak konieczności wykonania drugiego zabiegu lub wszczepienia rozrusznika.
Zabieg można przeprowadzić po co najmniej 3 miesiącach, kiedy całkowicie ustąpi obrzęk tkanek i gojenie się miejsc związany z pierwszym zabiegiem. Przyczyną konieczności wykonania drugiego zabiegu jest: brak możliwości kontynuacji zabiegu, brak możliwości uzyskania efektu, nietrwały efekt ablacji związany z obrzękiem tkanek, wczesny i późny nawrót patologicznego unerwienia serca.
Wszystkie zabiegi poza klatką piersiową można wykonywać po 4 tygodniach, a 8 tygodniach od zabiegu kardioneuroablacji należy rozważyć uzgodnienie tego z lekarzem. Kriokomora akceptowalna powinna być dopiero po co najmniej 8 tygodniach i testach kontrolnych.
U wszystkich chorych należy rozważyć rezygnację z sauny z uwagi na występowanie reakcji spadku ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu w okresie zmiany równowagi układu unerwienia serca i naczyń.
W okresie wczesnym po zabiegu ablacji chorzy nie odczuwają w większości uciążliwych objawów. U niektórych z nich mogą występować objawy przyśpieszenie pracy serca, stany podgorączkowe i zmęczenie oraz ból okolicy serca i miejsc wkłuć naczyniowych.
W okresie pierwszych 2 tygodni po zabiegu zakazane jest wykonywanie ciężkich i nie monitorowanych przez lekarzy intensywnych wysiłków, sportów wyczynowych i jeżdżenia pojazdami. Zakazuje się dźwigania i noszenia przedmiotów powyżej 5-10kg, przysiadów, wykonywania ćwiczeń siłowych oraz jedzenia nadmiernych, ostrych i gorących posiłków. W tym okresie nie zaleca się zbyt intensywnego uprawiania współżycia seksualnego.
Dieta powinna być lekkostrawna, bez przyjmowania gorących posiłków i płynów (akceptowane są ciepłe posiłki) oraz bez ryzyka zadławienia się (bez ości, twardych produktów spożywczych) i podrażnienia przełyku. Po 8 tygodniach od zabiegu jeśli utrzymuje się pozytywny efekt zabiegu kardioneuroablacji (według oceny nieinwazyjnej) oraz odstawione są intensywne leki rozrzedzające nie ma przeciwwskazań do uprawiania sportów a także do rozważenia powrotu do kierowania pojazdami mechanicznymi i samochodem.
Po zabiegu okres gojenia się miejsc aplikacji trwa od 4 do 8 tygodni. Jednak już po 2 tygodniach można powrócić do aktywności intelektualnej i prac umysłowych, po 4 tygodniach do aktywności fizycznej pełnej i nawet ciężkich prac fizycznych. Najlepszą formą poprawienia kondycji i oceny zmian po zabiegu pozwala określić kontrolowana rehabilitacja kardiologiczna lub wykonywanie ćwiczeń i trening pod kontrolą rehabilitanta kardiologicznego.
Jeśli nie wystąpią powikłania zabiegu kardioneuroablacji i dogoją się prawidłowo miejsca wkłuć naczyniowych zabiegnie powinien wpływać na życie codzienne w nie korzystny sposób. Dla niektórych chorych może być zaskoczeniem nagła zmiana odczuwania swojego organizmu związana z przyśpieszeniem podstawowego rytmu do 70-80/min.